MICOSIS SUPERFICIALES

Eritrasma
· Infección crónica moderada
· Axilas, región crural, pliegues, áreas intertriginosas
El eritrasma es una infección crónica localizada moderada que afecta los siguientes sitios anatómicos: axilas, región crural (las ingles), los grandes pliegues del cuerpo o áreas intertriginosas (donde existe roce se produce el enrojecimiento y sudación). El eritrasma se manifiesta por unas manchas o máculas color café, que son al inicio rojizas y luego se tornan más oscuras. La lesión puede además ser descamativa; se puede presentar una descamación muy fina.

La lesión es brillante o grasienta cubierta con escamas que se utilizan para su diagnóstico (examen directo y cultivo). Cuando las manchas coalecen (se unen) pueden dar origen a una lesión de mayor tamaño.Las lesiones ocasionadas por micosis superficiales no producen dolor ni son incomodas para la persona que las afecta, por lo que éstas consultan únicamente por el aspecto estético. Ocasionalmente se presenta un enrojecimiento o un prurito leve. Como las lesiones son asintomáticas, las infecciones tienden a ser crónicas; no se consulta por ellas. La persona deja esas manchas porque no le produce ningún malestar. En los casos crónicos puede haber irritación y liquenificación. Los tratamientos son efectivos pero se tiende a recaer, por lo que es necesario un tratamiento preventivo. Otra forma de hacer diagnóstico además del examen directo, consiste en alumbrar la lesión con la lámpara de Wood, una lámpara de luz ultravioleta, en donde el microorganismo produce fluorescencia color rojo coral o color anaranjada.
Agente etiológico
· Corynebacterium minutissimum
· Bacteria Grampositiva, flora normal de la piel
El eritrasma es una enfermedad bacteriana producida por el Corynebacterium minutissimum, una bacteria grampositiva difteroide. Se dice que es difteroide porque se asemeja en su morfología a Corynebacterium diphtheriae, agente causal de la difteria.El Corynebacterium minutissimum es una bacteria filamentosa difteroide lipófila (necesita de sustancias grasas). Se considera un microorganismo de la flora normal de la piel de cualquier sitio, especialmente de las regiones interdigitales (en los pies).
Epidemiología

· Cosmopolita
· Varones adultos
· Baja contagiosidad
Es cosmopolita, es decir que la encontraremos en cualquier parte del mundo y en cualquier raza. Predomina en los varones adultos. Este agente etiológico puede originar un cuadro similar a una dermatofitosis, por lo tanto se debe hacer diagnóstico diferencial con esta afección; las lesiones se pueden confundir por lesiones producidas por dermatofitos. Entre los factores predisponentes en los adultos varones están: climas tropicales y calurosos, donde la persona suda mucho, y también la higiene corporal inadecuada. Si la persona suda mucho, el baño y el cambio de ropa deben de ser con frecuencia.

El clima tropical y caluroso favorece que el microorganismo se exacerbe y pueda producir las lesiones.Es de baja contagiosidad. Puede haber alguna transmisión, y se habla de transmisión a través fomites: de instrumentos como cepillos, toallas, recipientes para lavar el cabello, etc. Se puede transmitir a la pareja.
Son aquellas micosis que invaden la capa superficial de piel, mucosas yfáneras(pelo y uñas), sin atravesar la membrana basal del epitelio.
DermatofitosisSon micosis superficiales, cosmopolitas, causadas por un grupo heterogéneo de hongos denominadosdermatofitosque tienen la capacidad de invadir tejidosqueratinizadosde hombres y animales, produciendo lesiones popularmente conocidas como “tiñas”.
􀂾Ascomicetos.
􀂾Filamentos, hialinos, delgados, ramificados y tabicados.
􀂾Queratinofílicosy Queratinolíticos.
􀂾Producen artrosporosen las lesiones.
􀂾Producen macro y microconidiosen los cultivos.
􀂾Antígeno en común-tricofitina.

Piedra Blanca o Piedra Alba
· Micosis rara, cosmopolita, varones jóvenes
· Fomites: peines, brochas, cosméticos
· Higiene personal descuidada
· ­ Región crural o axilar: Axilas, ingles; ¯ cuero cabelludo
Es una micosis rara, cosmopolita, conocida también con el nombre de Piedra Alba. Se considera una enfermedad poco contagiosa que predomina en varones jóvenes. No hay pruebas concluyentes de transmisión sexual o de trasmisión de persona a persona: baja contagiosidad. Se puede sugerir que hay cierta predisposición al padecimiento de este tipo de afección (hay factores predisponentes para que la persona pueda padecerse esta enfermedad). Se puede transmitir a través de fomites: pueden haber algunos casos en que exista cierta transmisión a través de peines y brochas. La región más afectadas son las regiones crural o axilar y se afecta menos el cuero cabelludo. Entre los factores predisponentes podemos mencionar: personas diabéticas, por lo que una forma de prevenir será controlar este trastorno; personas inmunodeprimidas, los pacientes con SIDA, una persona con SIDA es susceptible a cualquier microorganismo; humedad; higiene personal descuidada; desaseo; sudoración aumentada; cambio de ropa infrecuente; clima; etc. Los lugares en las que predomina son las regiones de Asia, principalmente en Rusia y en Japón, en países con clima frío, como en Finlandia no se han encontrado casos.
Agente etiológico
· Trichosporon beigelii
· Flora de la piel: escroto, axilas
· Levadura saprofita del suelo
· Oportunista
El agente etiológico es una levadura endógena (de la flora normal) de la piel, que abunda sobretodo en escroto y en axilas. Es una levadura saprofita del suelo; la podemos encontrar en aguas estancadas, en alimentos en descomposición, en vegetales o frutas en descomposición, etc. También puede encontrarse en el intestino y en las excretas del humano. Esta levadura saprofita puede llegar a comportarse como oportunista, teniendo como prerrequisito para su infección factores predisponentes o sistema inmunológico disminuido para que pueda producir enfermedad que inclusive puede llegar a ser diseminada. En el caso de las piedras la infección es localizada y ataca únicamente el pelo, principalmente pelo de las axilas y pelo de las ingles. El cuero cabelludo suele ser poco afectado.
Presentaciones clínicas
· Nódulo hialino 0.5 a 4 mm; consistencia blanda, filamentos que se fragmentan
· Nódulos a lo largo del pelo (1-10) (vaina)
· Sensación de rugosidad
· Axilas, pubis
Cuando el hongo se establece en el pelo forma un nódulo hialino (o transparente) que puede tener un tamaño que oscila entre 0.5 a 4 mm, teniendo como promedio 1.5 mm en sus dimensiones. Es fusiforme (alargado) y de consistencia blanda; está poco adherido al pelo, y por lo tanto puede ser desprendido con facilidad. Estos nódulos no son más que filamentos que se fragmentan en artroconidias. Al haber un trauma de la cutícula del pelo el hongo es capaz de penetrarla, y puede crecer por debajo de ella (la levanta y crece adentro) o puede crecer a lo largo de todo el eje del cabello. En el eje del cabello puede formar varias nodulaciones, pudiendo ser entre 1 a 10. Las nodulaciones son hialinas y se desprenden fácilmente del pelo. Se debe establecer diagnostico diferencial con un cuadro de liendres, ya que los nódulos se parecen a ellas.El nombre de Piedra Blanca no está bien orientado. Esto es porque los nódulos no sólo pueden ser de color blanco, sino también de color amarillento, pardo y rojo. Además de eso se llama "piedra", y como ya se mencionó los nódulos que se forman no son de consistencia pétrea, sino son blandos al tacto y fácilmente desprendibles. Los nódulos pueden ser entre 1 a 10 al nivel del todo el tallo del pelo, o pueden también formar una vaina verde alrededor del mismo. Al tacto los nódulos se sienten como rugosidades; no son duros. Los lugares más frecuentes de la infección son las axilas y el pubis. Si los nódulos son muchos, estos se pueden unir. Cuando coalecen (se unen) forman una mancha más grande. Cada nódulo está formado por estructuras del hongo, que al observarse al microscopio se fragmentan en artroconidias que toman posiciones poliédricas muy características.
Diagnóstico de laboratorio
· Vellos afectados KOH 10%-20%
Filamentos artroconidias
· Parasitación ectotrix (afuera)
· Cultivo: agar glucosado Sabouraud (cloranfenicol)
10 días colonias cremosas, 1 cm. Dámetro, filamentos hialinos septados, fragmentan.
· Examen directo: los vellos afectados se tratan con KOH al 10% o al 20%. El KOH es queratolítico, digiere la queratina tanto la presente en la piel como en el cabello. Luego se observan al microscopio. Se pueden observar filamentos que al fragmentarse forman artroconidias, que se pueden unir en posiciones poliédricas muy características. Además de las artroconidias se pueden observar elementos redondos que adoptarán posiciones poliédricas también.
La parasitación es ectrotrix (se encuentra afuera): el pelo no está afectado hasta la corteza. Cuando los nódulos coalecen (se unen) se forma una masa en el cabello. Al tomar un nódulo o un cabello parasitado y tratarlo con KOH, los filamentos o artroconidias son hialinos (transparentes). Los nódulos en la Piedra Blanca son hialinos y blandos; en el caso de Piedra Negra el nódulo es duro y los elementos hifales son oscuros.
· Cultivo: se ocupa un agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y sin actibiona. En un agar el cloranfenicol y la actibiona hacen los medios selectivos, inhibidores: la actibiona inhibe hongos contaminantes y el cloranfenicol inhibe bacterias contaminantes. Así pues, se utiliza cloranfenicol en el agar glucosado de Sabouraud para inhibir bacterias contaminantes. Se incuba a temperatura ambiente. Después de 10 días se observan colonias cremosas con apariencia de mantequilla, de color blanquecino, y con el centro plegado o cerebriforme. Tienen 1 cm de diámetro. Al hacer una preparación de estas colonias se van a ver elementos hialinos tabicados, elementos fúngicos transparentes que se pueden fragmentar.

4. Piedra Negra
Agente etiológico y Epidemiología
· Piedraia hortai (en el hombre)
· P. quintanilhae (monos)
· Climas tropicales, lluvia abundante
· Fuente de infección: Medio ambiente, suelo, relación religiosa (fomentan la infección), características de belleza
El agente etiológico de la Piedra Negra es la Piedraia hortai. Se caracteriza por formar las mismas nodulaciones que la Piedra Blanca pero con ciertas diferencias. Al igual que en la Piedra Blanca, la Piedra Negra ataca el tallo piloso y, para que el hongo penetre la cutícula, tiene que haber un trauma en ella. No penetra hasta la corteza del pelo, se queda en la cutícula donde prolifera y produce esas nodulaciones. En monos la Piedraia quintanilhae es quien produce la Piedra Negra; al igual que la P. hortai en el hombre, este agente afecta el pelo de los monos y produce el mismo tipo de nodulaciones.Los climas tropicales y semitropicales, donde hay lluvias abundantes, son climas que favorecen a que se desarrolle este tipo de micosis. Los climas tropicales que tienen las características propensas para el desarrollo de la enfermedad (clima tropical con abundante lluvia) pueden ser encontrados, por ejemplo, en Suramérica. El agente etiológico se encuentra en el ambiente; se sospecha que se encuentra en el suelo. En algunos lugares donde todavía hay tribus, como en las islas del pacífico, este tipo de afección en el pelo se considera sinónimo de belleza. Se considera más bella y más admirable si tiene gran cantidad de nódulos. Además, quien más nódulos tenga es más favorecida y admirada con relación a su nivel social. Tiene mucha relación con la religión. Este tipo de personas fomenta entonces la infección, buscan que se les infecte el pelo con estos nódulos. A diferencia de lo que se podría pensar, ellos sí se extraen los piojos y se aplican aceites para ello, pero en las noches ellas cavan agujeros en el suelo, introducen la cabeza y así duermen. Por eso se dice que P. hortai se encuentra en el ambiente, y en este, el suelo. Este hongo se caracteriza porque ataca únicamente al pelo del cuero cabelludo. A pesar de que el hongo está en gran cantidad en el cuero cabelludo, no hay localización en otro sitio anatómico que tenga pelo o vello. Solo ataca el pelo del cuero cabelludo. Estos nódulos, al pasar el peine, dan la sensación como a arena y tienen sonido metálico.
Presentación clínica
· Interés estético
· Nódulos con pigmento melánico (dermatiaceos)
· Duros, adheridos firmemente al pelo
La presentación clínica tiene relación únicamente con interés estético. En estas tribus la presencia de nódulos no indica una enfermedad, al contrario, indica belleza. A diferencia de los nódulos de la Piedra Blanca, los nódulos producidos por esta enfermedad son nódulos duros al tacto. Al igual que en la Piedra Blanca estos nódulos pueden tener forma fusiforme o alargada. Presentan pigmento melánico, por lo que son oscuros; se dice que son dermatiaceos. Un hongo es dermateaceo cuando tiene como característica colonial una coloración oscura, puede ser una colonia verde oscuro o negro. Se dice entonces que estos nódulos tienen pigmento melánico dermateaceo por el color negro que presentan. A diferencia de la Piedra Blanca, los nódulos en la Piedra Negra están firmemente adheridos al pelo. Además, estos nódulos no son fácilmente desprendibles como aquellos provocados por Trichosporon beigelii en la Piedra Blanca. En las dos piedras, tanto en la blanca como en la negra, en donde se encuentra esta nodulación se fragmenta el pelo, se corta el pelo.
Diagnóstico de laboratorio
· Pelos parasitados KOH 10%-20%
Filamentos fragmentadosNódulo (ascostroma) Ascas (8 ascosporas)
· Cultivo: agar Sabouraud con cloranfenicol
Colonias marrón o verdes, cerebriformesFilamentos pigmentados, cortos, tabicados
· Diagnóstico diferencial: pediculosis, tiña, foliculitis, dermatitis seborreica
· Examen directo: los pelos parasitados se tratan con KOH al 10% o al 20%. Los nódulos son elementos fúngicos diferente al anterior. Los nódulos reciben el nombre de ascostroma. Al tomar este nódulo, tratarlo con este álcali y observarlo al microscopio, se observan filamentos fragmentados (hifas). También se pueden observar otras estructuras fúngicas, ascas, que son saquitos que tienen 8 ascosporas adentro. Éstas se observan cuando se toma el nódulo y se hace el examen directo con KOH.
· Cultivo: se utiliza agar de Sabouraud con cloranfenicol. Las colonias se manifiestan de color marrón o verde oscuras. Su centro es de aspecto cerebriforme. Si se realiza una preparación del centro de la colonia y se observa al microscopio, se obtienen elementos similares que los obtenidos de los nódulos el pelo: ascas, filamentos y acosporas. Los filamentos son pigmentados: las hifas son oscuras. Son filamentos pigmentados cortos con septos o tabiques.
Diagnóstico diferencial: pediculosis, por los nódulos que aparecen en el pelo; tiña; foliculitis; dermatitis seborreica. Con el examen directo y el cultivo confirmamos que se trata de una piedra y, en este caso, Piedra Negra.
Tratamiento
· Eliminación de cabellos infectados: Rasurando y cortando cabellos infectados
· Funguicidas tópicos (funguicidas porque son hongos los tratados)
· Pomada de Azufre al 3%
· Agentes queratolíticos: Ac. Salicílico en conjunto con el Ac. Benzoico. Los agentes queratolíticos no actúan sobre el agente etiológico, sino que eliminan las escamas de la piel en donde está el agente, y de esa forma eliminan la infección.

5. Pitiriasis Versicolor, Tiña versicolor o Manchas hepáticas
· Cuadro leve o asintomático del estrato córneo
· Torax, abdomen, espalda, cuello
La Pitiriasis Versicolor se conoce también como Tiña Versicolor porque las lesiones se manifiestan de diferentes colores, como rozado y marrón, dependiendo del tono de la piel. Son cuadros leves o asintomáticos del estrato córneo (el hongo se localiza al nivel del estrato córneo). Las lesiones se localizan en el tronco, espalda, brazos, cuello y cara. Éstas consisten en manchas que, dependiendo del color de la piel de las personas, tienen un color u otro. Estas lesiones pueden ser lenticulares (pequeñas) y pueden coalecer (unirse) para formar una lesión más grande.
Epidemiología
· Distribución mundial
· Afecta ambos sexos
· Época de verano
· Factores perdisponentes: desnutrición, embarazo, sudoración excesiva
La distribución de la enfermedad es mundial, es cosmopolita. La levadura pertenece a la flora endógena. Es lipofílica y, por lo tanto, se mantiene y se nutre de las sustancias grasas de la piel. Puede afectar ambos sexos. Es muy frecuente en el verano. Entre los factores predisponentes podemos mencionar: sudoración excesiva, factores hormonales, desnutrición, embarazo. En el caso de la época del verano, el calor y la sudoración excesiva resultante del mismo son los factores que favorecen a que la levadura prolifere más de lo normal y produzca este cuadro clínico. Otro factor predisponente es la diabetes.
Agente etiológico
· Malassezia furfur
· Lipofílico, levadura endógena
· Pitirosporum orbiculare; P. ovale
· P. pachydermatis
Malassezia furfur, el agente causal de la Pitiriasis Versicolor, es una levadura endógena (pertenece a la flora normal). Cuando se habla de Pitirosporum orbiculare, P. ovale o de Malassezia furfur se trata siempre de un mismo agente. Si nosotros encontramos en las lesiones sólo levaduras, sin elementos misceliales, estamos hablando de P. ovale, y lo que se produce es una Dermatitis Seborreica. Si sólo vemos levaduras, al agente se le denomina P. ovale. Si por otro lado, además de las levaduras en gemación encontramos elementos hifales (hifas tabicadas cortas), al agente se le designa el nombre de Malassezia furfur, y la enfermedad que se produce es Pitiriasis Versicolor. Cuando nosotros cultivamos estos dos agentes, tanto de la Tiña Versicolor como de la Dermatitis Seborreica (que no es usual hacerlo ya que con el examen directo se establece el diagnóstico), vamos a obtener el P. orbiculare. La conclusión es que estos tres nombres son uno solo, y por lo tanto los agruparemos sólo en Malassezia furfur. El Pitirosporum pachydermatis es una levadura que se encuentra en el conducto auditivo externo de los perros.
Presentación clínica
· Manchas lenticulares de 2 a 4 mm (1-2 cm. diámetro)
· Descamación fina, diferentes tonalidades
· Coalescencia
· Bronceado disparejo
· Síntesis de Ac. Azelaico melanocitos hipocromia
· Foliculitis (folículo piloso y glándulas sebáceas)
· Pápulas eritematosas o pústulas 2-4 mm
· Dracriocistis
· Acromia parasítica (lactantes)
· Dermatitis seborreica, caspa
· Enfermedad sistémica diseminados (pitirosporosis)
La Pitiriasis Versicolor se presenta como manchas lenticulares localizadas en abdomen, espalda, etc. Estas se caracterizan en que su color depende del color de la piel: en tez blanca, las manchas serán rosadas u oscuras, y en tez morena, las manchas serán blancas. Se dice que son lesiones "en confeti", como punteadas. Al inicio las manchas pueden tener un tono claro comenzando después a oscurecer. Estas lesiones pueden aparecer producto de un bronceado extenso, después del cual las personas notan la presencia de estas manchas, y notan que el bronceado no está parejo ni uniforme. Esto se debe a que, como ya se mencionó, la sudoración y el calor excesivo predispone la proliferación de estas levaduras y a que se presente el cuadro clínico. Un bronceado disparejo es lo que ocasiona estas manchas, sobretodo porque los elementos fúngicos o sus metabolitos interfieren con los rayos solares para que ese bronceado sea parejo. Lo que sucede es que se ha sintetizado el ácido azelaico, suceso que se realiza en los queratinocitos y melanocitos (los melanocitos son los encargados de producir el pigmento). Entonces, al ser sintetizado ácido azelaico, esto influye en los melanocitos a que no se produzca una enzima, la DOPA-tirosinasa, que se elimina y nos produce una hipocromia (alteración de la pigmentación). Lo anterior se refiere cuando el agente produce pitiriasis versicolor, pero también esta levadura puede dar otras sintomatologías: ataca el folículo piloso y las glándulas sebáceas, produciendo foliculitis, especialmente en jóvenes. Aquí las lesiones son pápulas eritematosas o pústulas que se manifiestan en la piel, principalmente piel del abdomen y de la espalda. Miden entre 2 a 4 mm. También puede producir Dacriosistitis, que no es más que la inflamación y tumefacción del conducto lagrimal. Su obstrucción. La levadura puede también producir acromia parasistica en lactantes, que no es mas que una hipo pigmentación o despigmentación de la zona del pañal. También puede producir dermatitis seborreica, caspa e incluso enfermedades sistémicas o diseminadas, de modo que la podemos encontrar en un hemocultivo. Cuando hay enfermedades sistémicas podemos aislar al microorganismo de sangre proveniente de un hemocultivo. Las personas que son candidatas a que se le disemine la enfermedad son: lactantes con anormalidades cardiovasculares y adultos inmunosuprimidos que tienen una alimentación parenteral lipidica. Estas son propensas a que el hongo, que es lipofílico, produzca una enfermedad diseminada.
Diagnóstico de laboratorio
· Examen directo: escamas de lesión KOH 10%-20%
Hifas cortas sinuosas, levaduras, blastoconidias
· Cultivo: no es necesario
Agar Sabouraud 10% Aceite de olivaColonias levaduriformes (5-8 días), cremosas, color oro o verdosa
· Datos histopatológicos: hiperqueratosis ortoqueratosica.
Hifas y levaduras (HE, PAS, Gomori Grocott)
· Foliculitis: folículos dilatados y taponados. Reacción inflamatoria
· Diagnóstico diferencial: vitiligo, leucodermia punteada, dermatitis seborreica
· Examen directo: las lesiones producen escamas. Estas se raspan. Si la lesión no es descamosa, no descama, se toma un trozo de cinta adhesiva transparente, se pega a la lesión, se quita y luego se trata con KOH al 20%. Luego se observa al microscopio. Se observan los elementos característicos de este hongo: hifas cortas anchas tabicadas, levaduras, que pueden estar en gemación, blastoconidias. Al agregarle tinta parker azul negra o tinta parker azul favorece la observación del hongo porque los elementos, tanto las levaduras, como las blastoconidias y las hifas, se van a teñir de azul. Entonces se observa de una mejor manera si al KOH se le agrega tinta parker azul, para que se tiñan los elementos fúngicos
· Cultivo: no es necesario porque el diagnóstico se hace únicamente con el examen directo. Si se quiere hacer cultivo, se utiliza agar Sabouraud que, como la levadura es lipofílica, se tiene que adicionar un 10% de aceite de oliva esteril, para darle las condiciones nutritivas a la levadura. Despues de 5 as 8 días se manifiestan las colonias, que son de aspecto levaduriforme. Son cremosas, color "¿beish?"y pequeñas. Al hacer una preparación de este cultivo, se observan levaduras en forma de botella (ver abajo). Si a este cultivo se le agregan además otras fuentes lipídicas como el colesterol pueden formar elementos hifales, filamentos.
· Lámpara de Wood: fluorescencia color oro o verdosa
· Biopsia: no es necesaria. No se utiliza. Los datos histopatológicos vienen dados por dos características: hiperqueratosis ortoqueratosis al nivel del estrato córneo. Estas hifas y levaduras se pueden observar en una biopsia, pero no es necesaria. Al teñir con colorantes para tejidos (Hematoxilina-eosina o HE, PAS, Gomori Grocott) es posible ver estos elementos aplicando estas coloraciones. En la foliculitis veremos que los foliculos están dilatados y llenos con queratina. También allí hay una reacción inflamatoria (la reacción se queda a nivel del estrato córneo, no pasa a sangre a menos que sea sistémica). En el caso de la foliculitis y pitiriasis versicolor hay una reacción inflamatoria, por lo que se van a observan linfocitos, células gigantes, y otros elementos que indican la presencia de una inflamación.
Diagnostico diferencial: vitiligo, leucodermia punteada, dermatitis seborreica.
Tratamiento
· Preparaciones tópicas
· Ac. Salicílico, o preparaciones a base de Azufre 1%-3%
· Toques yodados 1%
· Ac. Retinoico 0.005%
· Champú con sulfuro de Selenio o Champús medicados para el pelo
· ORAL: Control mensual con ketoconazol (dosis única 400 mg)
Si hay factores predisponentes hay recidivas
Prevención
· Evitar los factores predisponentes como la sudoración. Se debe cambiar de ropa frecuentemente, lavarnos frecuentemente, utilizar ropa absorbente y no sintética (porque ésta mantiene la humedad)
· Higiene adecuada
· Ropa absorbente
· Control diabetes
· Preparaciones tópicas
· Para un control se puede tener un tratamiento de control cada mes o dos veces al mes con Ketoconazol y con preparaciones tópicas. Esto con el fin de tener un tratamiento de sostén y evitar recaídas.

FUENTES CONSULTADAS:

http://www.monografias.com/trabajos10/misu/misu.shtml
medios

http://www.biocen.cu/producto/indicemc/lmcp8.htm